Załącznik nr 3 

.................................. dnia .......................

FORMULARZ OFERTOWY
My, niżej podpisani: 
.........................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
działając w imieniu i na rzecz wykonawcy (wykonawców występujących wspólnie): 
Firma: ………………………………………………………………………………………………
Zarejestrowany adres siedziby: ……………………………………………………………………………….….
tel., e- mail: ………………………………………………………………………………………………

Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn.:  

Usługi transportowe z podziałem na zadania:
Zadanie nr 1: Świadczone samochodami ciężarowymi samowyładowczymi,
Zadanie nr 2: Świadczone samochodem wyposażonym w urządzenie hakowe oraz w przyczepy.,

składamy ofertę dla Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej Sp. z o.o. w  Łaziskach Górnych na realizację 

Zadanie nr 1: Świadczone samochodami ciężarowymi samowyładowczymi: 

•	Cena oferty brutto   …………….……… zł
Słownie:……………………………………………………………………………………………
W tym należny podatek VAT. 
•	Podatek VAT 23%, tj.:  …………….……… zł
Słownie:……………………………………………………………………………………………
•	Cena oferty netto   …………….……… zł
Słownie:……………………………………………………………………………………………

LP	Dopuszczalna ładowność samochodów	Stawka za 1h netto
 (w PLN )	 Przewidywane zapotrzebowanie w godzinach	Całkowita wartość netto
 /C x D =E/	
A	B	C	D	E	
 1	 dopuszczalna ładowność do 15 t  	 	 300	 	
 2	 dopuszczalna ładowność do 24 t	 	 300	 	
 	 	 	SUMA NETTO:	 	

Zadanie nr 2: Świadczone samochodem wyposażonym w urządzenie hakowe oraz w przyczepy:

•	Cena oferty brutto   …………….……… zł
Słownie:……………………………………………………………………………………………
W tym należny podatek VAT. 
•	Podatek VAT 23%, tj.:  …………….……… zł
Słownie:……………………………………………………………………………………………
•	Cena oferty netto   …………….……… zł
Słownie:……………………………………………………………………………………………

LP	Dopuszczalna ładowność samochodów	Stawka za 1h netto
 (w PLN )	 Przewidywane zapotrzebowanie w godzinach	Całkowita wartość netto
 /C x D =E/	
A	B	C	D	E	
 1	 samochód wyposażony w urządzenie hakowe (do dyspozycji Zamawiającego kontener o pojemności do 15 m3)	 	 300	 	
 2	 samochód wyposażony w urządzenie hakowe z przyczepą (do dyspozycji Zamawiającego czterech kontenerów o pojemności do 36 m3)	 	 2200	 	
 	 	 	SUMA NETTO:	 	

Poza cenowe kryteria oceny ofert:

Termin płatności: ………dni (należy wpisać termin 14 dni -10pkt  lub 30 dni - 40pkt)

1.	Oświadczamy, że zobowiązujemy się zrealizować zamówienie zgodnie z wymaganiami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz zgodnie ze złożoną przez nas ofertą.
2.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z projektem  umowy, akceptujemy go bez zastrzeżeń i w wypadku wyboru naszej oferty, zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach w nim określonych, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
3.	Oświadczamy, iż uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od terminu składania ofert.
4.	Termin wykonania zamówienia:  do 31.12.2020r 
5.	Oświadczamy, że nasza oferta składa się z …......... stron.
6.	Oświadczamy, że informacje zawarte na następujących stronach oferty stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa: …..................... 
7.	Informuję, że wybór oferty nie będzie* prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego w VAT (odwrotne obciążenie). 
Obowiązek podatkowy dotyczy towarów i/lub usług:
……………………………………………………………….
………………………………………………………………
Uwaga: (należy podać  nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazać  ich wartość bez kwoty podatku). W przypadku, gdy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w VAT należy skreślić słowo „nie” i wypełnić pkt.  

8.	Oświadczam, że  Zamawiający ma możliwość uzyskania dostępu do oświadczeń i dokumentów, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 i 3  ustawy Pzp, Dokumenty te są dostępne w formie elektronicznej pod adresami internetowymi ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych: ………………………………………………… Jednocześnie informujemy, że Zamawiający ma możliwość uzyskania dostępu do oświadczeń i dokumentów, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy Pzp, które znajdują się w posiadaniu Zamawiającego ………………………………… (należy wskazać np. nazwę postępowania, numer sprawy nadany przez Zamawiającego lub inną informację identyfikującą dokument, który jest w posiadaniu Zamawiającego).
9.	Na potrzeby ogłoszenia o udzieleniu zamówienia proszę o podanie informacji, czy    
wykonawca jest (należy wybrać):   

mikroprzedsiębiorstwem      □ 
małym przedsiębiorstwem    □ 
średnim przedsiębiorstwem  □ 

10.	Oświadczamy, że realizując  przedmiotowe zamówienie będziemy w pełnym zakresie przestrzegać przepisy Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych Dz.U.UE.L. z 2016 Nr 119 poz.1) oraz oświadczamy, iż dysponujemy odpowiednimi środkami, w tym należytymi zabezpieczeniami umożliwiającymi przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami w/w Rozporządzenia.
11.	Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art.13 lub art.14 RODO* wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

* Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE(ogólne rozporządzenie o ochronie danych)

.............................................................
podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania wykonawcy
*  o ile dotyczy
** niepotrzebne skreślić 
Łącznie z formularzem ofertowym składamy następujące dokumenty i oświadczenia:
............................................................
………………………………………………
………………………………………………