.................................. dnia .......................
FORMULARZ OFERTOWY
My, niżej podpisani: 
.........................................................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz wykonawcy (wykonawców występujących wspólnie): 
Firma: ………………………………………………………………………………………………
Zarejestrowany adres siedziby: ……………………………………………………………………………….….
tel., e- mail:……………………………………………………………………………………
Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego na:  Zagospodarowanie odebranych odpadów komunalnych z terenu miasta Łaziska Górne składamy ofertę dla Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej Sp. z o.o. Łaziska Górne na realizację zamówienia dla:
NR ZADANIA	CENA NETTO	VAT	CENA BRUTTO	
1	………………………………………ZŁ
/SŁOWNIE: …………………/	……%, TJ.: ……
  /SŁOWNIE: ..……………………./	  ……………………………….. ZŁ
/SŁOWNIE:…………………../	
2	………………………………ZŁ
/SŁOWNIE: .…………………./	……%, TJ.: ……
  /SŁOWNIE: ..……………………./	……………………………….. ZŁ
/SŁOWNIE:…………………../	
3	……………………………ZŁ
/SŁOWNIE: ………………/	……%, TJ.: ……
  /SŁOWNIE: ..……………………./	……………………………….. ZŁ
/SŁOWNIE:…………………../	
4	…………………………………ZŁ
/SŁOWNIE: ………………/	……%, TJ.: ……
  /SŁOWNIE: ..……………………./	……………………………….. ZŁ
/SŁOWNIE:…………………../	
5	   …………………………………ZŁ
/SŁOWNIE: …………………/	……%, TJ.: ……
  /SŁOWNIE: ..……………………./	……………………………….. ZŁ
/SŁOWNIE:…………………../	
6	   ………………………………ZŁ
/SŁOWNIE: …………………/	……%, TJ.: ……
  /SŁOWNIE: ..……………………./	   ……………………………….. ZŁ
/SŁOWNIE:…………………../	
7	……………………………………………ZŁ
/SŁOWNIE: ……………………./	   ……%, TJ.: ……
  /SŁOWNIE: ..……………………./	   ……………………………….. ZŁ
/SŁOWNIE:…………………../	
8	   ……………………………ZŁ
/SŁOWNIE: ……………/	  ……%, TJ.: ……
  /SŁOWNIE: ..……………………./	   ……………………………….. ZŁ
/SŁOWNIE:…………………../	
9	………………………………ZŁ
/SŁOWNIE: ……………/	  ……%, TJ.: ……
  /SŁOWNIE: ..……………………./	   ……………………………….. ZŁ
/SŁOWNIE:…………………../	
10	   ……………………………ZŁ
/SŁOWNIE: ……………/	……%, TJ.: ……
  /SŁOWNIE: ..……………………./	……………………………….. ZŁ
/SŁOWNIE:…………………../	
11	   ……………………………ZŁ
/SŁOWNIE: ……………/	……%, TJ.: ……
  /SŁOWNIE: ..……………………./	……………………………….. ZŁ
/SŁOWNIE:…………………../	

*niepotrzebne skreślić

Poza cenowe kryteria oceny ofert: 

Oświadczamy , że Instalacja znajduje się: w miejscowości ………………………………. przy ul. …………………….., tj. w odległości od siedziby zamawiającego: ………… km.

1.	Oświadczamy, że zobowiązujemy się zrealizować zamówienie zgodnie z wymaganiami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz zgodnie ze złożoną przez nas ofertą.
2.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z istotnymi postanowieniami umowy, akceptujemy go bez zastrzeżeń i w wypadku wyboru naszej oferty, zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach w nim określonych, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
3.	Oświadczamy, iż uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od terminu składania ofert.
4.	Termin wykonania zamówienia:  do 31.03.2021r.
5.	Warunki płatności:  do 30 dni od daty otrzymania  faktury przez Zamawiającego.
6.	Oświadczamy, że posiadamy aktualną polisę ubezpieczeniową od odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej.
7.	Oświadczamy, że nasza oferta składa się z …......... stron.
8.	Oświadczamy, że informacje zawarte na następujących stronach oferty: …..................... 
9.	Informuję, że wybór oferty nie będzie* prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego w VAT (odwrotne obciążenie). 

Obowiązek podatkowy dotyczy  towarów i/lub usług:
……………………………………………………………….
………………………………………………………………
Uwaga: (należy podać  nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazać  ich wartość bez kwoty podatku). W przypadku, gdy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w VAT należy skreślić słowo „nie” i wypełnić pkt.  

10.	Oświadczam, że  Zamawiający ma możliwość uzyskania dostępu do oświadczeń i dokumentów, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 i 3  ustawy Pzp, Dokumenty te są dostępne w formie elektronicznej pod adresami internetowymi ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych:……………………………………………………… Jednocześnie informujemy, że Zamawiający ma możliwość uzyskania dostępu do oświadczeń i dokumentów, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy Pzp, które znajdują się w posiadaniu Zamawiającego ………………………………… (należy wskazać np. nazwę postępowania, numer sprawy nadany przez Zamawiającego lub inną informację identyfikującą dokument, który jest w posiadaniu Zamawiającego).

11.	Na potrzeby ogłoszenia o udzieleniu zamówienia proszę o podanie informacji, czy    
wykonawca jest:
 mikroprzedsiębiorstwem      □ 
małym przedsiębiorstwem    □ 
średnim przedsiębiorstwem  □ 

12.	Oświadczamy, że realizując  przedmiotowe zamówienie będziemy w pełnym zakresie przestrzegać przepisy Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych Dz.U.UE.L. z 2016 Nr 119 poz.1) oraz oświadczamy, iż dysponujemy odpowiednimi środkami, w tym należytymi zabezpieczeniami umożliwiającymi przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami w/w Rozporządzenia.

13.	Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art.13 lub art.14 RODO* wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

* Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE(ogólne rozporządzenie o ochronie danych)

.............................................................
podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania wykonawcy
*  o ile dotyczy
** niepotrzebne skreślić 
Łącznie z formularzem ofertowym składamy następujące dokumenty i oświadczenia:
............................................................
………………………………………………